淋巴管炎

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诊疗常规新生儿胸腔积液如何处理 [复制链接]

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新生儿胸腔积液(pleuraleffusion)包括脓胸、乳糜胸。一、脓胸和脓气胸

脓胸(empyema)是胸膜急性感染,合并胸腔积脓,若并有气体蓄积则为脓气胸(pyopneumothorax)。

因肺炎、肺脓肿或败血症的病原菌(以葡萄球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌多见,医源性脓胸厌氧菌多见)经血行或淋巴管侵及胸膜所致;亦可由邻近脏器或组织的感染蔓延,如纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿等;或因产时胸部创伤、外科手术并发气胸、穿刺等操作污染所致。若肺脓肿或金葡菌感染的肺囊腔破裂可以形成脓气胸;若脓胸破入肺组织或与支气管通连,则发生支气管、肺-胸膜瘘;若脓胸向胸壁破溃,称自溃性脓胸,形成包裹称包裹性脓胸。

1.症状

患儿可在原发病症状基础上,病情加重,出现反应弱、呼吸急促、明显呼吸困难、发绀等,同时伴有感染中毒症状。

2.体征

呼吸促,心率快,病变侧叩诊浊音,脓气胸时胸上部叩诊鼓音,听诊呼吸音减低,发生张力性脓气胸时可突然呼吸困难加重、发绀甚至休克等。

3.实验室检查

(1)胸部X线检查:

患侧呈大片均匀阴影,大量积脓时纵隔向对侧移位;脓气胸时见气液平面;包裹性脓胸,可见边缘清楚的阴影。

(2)超声检查:

B超定位穿刺可明确诊断。

(3)外周血白细胞

增多,以中性粒细胞增多为主,C反应蛋白(CRP)增高,还可有血小板降低等感染征象。

(4)胸腔穿刺:

抽得脓液确诊脓胸,脓液培养可确定病原菌和敏感抗生素。

4.鉴别诊断

(1)肺脓肿:

病变局限在肺野范围内,可多发病灶,胸片、胸部CT可帮助诊断。

(2)心包积液:

心前区无明显心尖搏动,心音遥远,胸片和超声检查可帮助诊断。

(3)肺大疱:

主要表现缺氧、呼吸困难,感染征象不明显。胸片、肺部CT可帮助诊断。

(4)先天性肺囊肿:

病变较广泛者在新生儿期即可出现呼吸困难、发绀等,有些还可继发感染而临床表现类似肺炎,体征亦可表现患侧呼吸音减低、闻及啰音、叩诊浊音或遇较大张力性囊肿时叩诊鼓音。与肺炎合并脓胸或脓气胸不易区别,诊断不清时应做胸部CT,可清楚显示囊肿部位、大小、数量、病变范围等。

1.排除脓液

同时做脓液培养和药物敏感试验。

(1)胸腔穿刺:

每次穿刺前透视或B超定位(选积液阴暗区中心),若液体多,可在患侧腋前线或腋中线第4肋间穿刺,针尖紧贴下一肋的上缘刺入胸腔,应尽量将脓液抽尽。抽脓后可复查胸透或B超,观察脓液增长情况,可反复穿刺抽脓,脓液稠厚或减少不多,中毒症状重者,应改变排脓方式。

(2)胸腔闭式引流:

胸透或B超定位后经穿刺证实脓液很易被抽出时,再做引流。重症脓气胸应及早穿刺引流。当感染控制,胸片或B超显示积脓消失、肺叶扩张后约5~7天,可拔管。

2.手术治疗

较大的支气管胸膜瘘,引流3周以上,或包裹性脓肿、胸膜明显增厚纤维化等情况下,急性感染已控制,全身一般情况较好时,可行胸膜脏层纤维板剥除、支气管瘘结扎或部分肺叶切除术。

3.积极控制感染

选用对病原菌敏感的抗生素全身和局部用药,疗程3~4周。

4.支持疗法

可给肠内、外营养支持。呼吸道症状明显时,应给予呼吸支持和加强呼吸道管理。

二、乳糜胸

新生儿乳糜胸(chylothorax)是由于淋巴液漏入胸腔引起。

新生儿乳糜胸预后常较好,半数以上能自愈。大多数患儿用内科保守疗法治愈,仅少数病例需手术治疗。

1.病因

任何原因(包括疾病和损伤)引起胸导管或胸腔内大淋巴管破裂时,都可造成乳糜胸,如产伤、臀位产、胸部损伤、心胸手术损伤胸导管及先天性淋巴管异常等。但多数乳糜胸常无明确病因。

(1)先天性乳糜胸:

系淋巴系统先天性发育异常,多于出生后(有些在宫内)发现有单侧或双侧乳糜胸。

(2)创伤性乳糜胸:

主要由于产伤如臀位牵引或复苏操作等造成颈腰脊柱过度伸展,中心静脉压过高,导致胸导管过度扩张、破裂或撕裂。

(3)手术后乳糜胸:

在胸导管附近的手术操作可能损伤胸导管主干及分支,如在新生儿期进行胸部或心脏手术后、中心静脉置管或PICC置管术(经外周静脉中心置管)后,乳糜胸的发病率有所增加,常在术后3~14天发生。

(4)自发性乳糜胸:

指原因不明者,本型占新生儿乳糜胸的大多数。

(5)栓塞性乳糜胸:

中心静脉营养、静脉血栓、手术结扎上腔静脉导致淋巴回流障碍,多发生在极低出生体重儿。

2.病理生理

胸导管是血管外蛋白质返回循环和运输的途径。乳糜液内含有蛋白、脂类物质、纤维蛋白原、凝血酶原等;还含大量T-淋巴细胞,因此长期大量漏出乳糜液可损伤免疫功能。大量乳糜液使肺受压,纵隔移位,产生一系列呼吸、循环和代谢功能紊乱。

1.症状

出生早期有窒息复苏与呼吸窘迫史,或有心胸外科手术史。自发性乳糜胸常见于足月儿,患儿表现生后1周内逐渐出现呼吸困难、发绀等,易继发感染。

2.体征

可见呼吸困难体征,患侧胸部叩诊浊音,听诊呼吸音减低,心脏和纵隔向健侧推移,双侧积液者无移位,但呼吸困难更明显。

3.实验室检查

(1)胸部X线表现:

患侧胸腔密度增高,肋膈角消失,心与纵隔向对侧移位。

(2)超声检查:

用于宫内诊断或生后穿刺定位。

(3)胸水检查:

胸腔穿刺见乳糜液可确诊本病。若哺乳前已发病,胸水呈淡黄色澄清液与血清相似,已经开始哺乳后,则乳糜液呈淡黄色牛乳状,常规检查以淋巴细胞为主,培养无菌生长。乳糜胸继发感染后则胸水检查呈炎性改变。

4.鉴别诊断

新生儿脓胸,有感染征象,胸水检查可明确诊断。

1.反复胸腔穿刺

是诊断及治疗的有效手段。闭式引流适用于经多次穿刺放液但乳糜液仍增长迅速者。

2.营养支持

多数主张禁食2周并应用静脉营养。也可试喂中链甘油三酯(MCT)或脱脂奶,但如胸腔积液增多时应禁食。

3.药物治疗

生长抑素:开始剂量3.5μg/(kg?h),可逐渐增加至最大剂量12μg/(kg?h);奥曲肽(人工合成生长抑素):0.3μg(kg?h)。副作用:胆石症,肝功损害(包括胆汁淤积),肾损害,暂时性葡萄糖不耐受等。因此,仅适用于其他内科治疗无效者。

4.手术治疗

保守治疗2~4周无效后可考虑外科手术修补瘘管。

5.合并感染时,应积极控制感染。

图文改编自:

《医院诊疗常规——新生儿诊疗常规》

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